JMÉNO A PŘÍJMENÍ
*
EMAIL
*
NEWSLETTER
*
Odběr novinek o kurzech, webinářích, akcích, cestách...
DATUM NAROZENÍ
*
MM
DD
YYYY
VÝŠKA A VÁHA
*
ZAMĚSTNÁNÍ
*
KONSTITUCE (PRAKRITI)
*
Pokud znáš svou Prakriti už z dřívějška nebo z videotestu, prosím vyplň zde. Jestli si nejsi jistá/ý, zaškrtni "NETUŠÍM" + všechny konstituce, které jsou ti pocitově nejblíže.
HLAVNÍ MOTIVACE
*
Co tě ke mně přivádí? Jaké jsou nejakutnější potíže?
ANAMNÉZA
*
Popiš prosím krátce svou zdravotní historii = závažné či chronické nemoci, úrazy, poruchy (fyzické i mentální)
SPÁNKOVÝ REŽIM
*
Jak je na tom tvůj spánek - od kdy do kdy, buzení v noci, kvalita?
FYZICKÁ AKTIVITA
*
Jakému pohybu se věnuješ? Jak často? Jak se pak cítíš?
STRES
*
Jak je na tom tvoje psychika - spokojenost, prožívání, nějaký aktuální nebo dlouhodobý stres?
ŽIVOTNÍ ZMĚNY
*
Nastala u tebe v poslední době nějaká silná změna životního stylu? Jestli ano, jaká a kdy?
STRAVA
*
Jak vypadá tvoje běžná strava - co, kdy většinou jíš a piješ?
APETÝT
Jak je na tom tvoje chuť k jídlu v poslední době?
Případně popiš svůj apetýt svými slovy
MEDIKACE, SUPLEMENTY
*
Bereš pravidelně nějaké prášky, vitamíny, suplementy, přírodní bylinky...?
NEŘESTI
*
Konzumuješ často něco nezdravého? (alkohol, drogy, cigarety, cukr, chipsy, polotovary...)
ENERGIE
*
Jak se aktuálně cítíš ve svém těle - unaveně, těžce, energicky, svěže? Jak se cítíš hlavně ráno po probuzení a po hlavním jídle?
BOLEST
*
Je v těle nějaká bolest - akutní / dlouhodobá?
KRVÁCENÍ
*
Děje se kdekoli po těle nějaké krvácení? (dásně, krvácení mimo menstruaci, v moči, ve stolici atd)
STOLICE
*
Jak nejčastěji vypadá tvoje stolice? (zaškrtni vše, co platí)
Případně popiš stolici vlastními slovy
TRÁVICÍ POTÍŽE
*
Trápí tě aktuálně / dlouhodobě nějaké trávicí potíže? (pálení žáhy, reflux, krkání, plynatost, nafouklé břicho, křeče, průjem, zácpa...)
TKÁNĚ
*
Jak jsou na tom tvoje vlasy, nehty, kůže (např. na prstech, na patách, na obličeji)? Nějaké kožní potíže?
VÁHA
*
Řešíš aktuálně nějaké trable s váhou? Máš pocit, že máš podváhu / nadváhu / zdravou váhu při své konstituci?
JAZYK
*
Jak vypadá tvůj jazyk ráno po probuzení? (zaškrtni vše co platí)
Případně popiš jazyk svými slovy:
PRO ŽENY: MENSTRUACE
*
Jak je na tom tvoje menstruace - pravidelnost, intenzita, PMS, bolesti...? Hormonální antikoncepce nebo ne?
DALŠÍ PŘÍZNAKY
Ještě nějaké další symptomy či náznaky nerovnováhy, které nebyly výše zmíněny?
